Лазерно лечение с аблативни и неаблативни фракционирани лазери – моно- и комбинирана терапия (CO2 UltraPulse (Luminis®) и Erbium Glass 1540®nm (Palomar®)
Всеки се е сблъсквал с неприятния козметичен дефект – белезите. Дори след съвсем леки наранявания остават следи по кожата. Белезите обаче представляват не само естетичен дефект, но и сериозен психологически и физически проблем за по-голямата част от пациентите, влияейки на качеството им на живот и на социалната им комуникация и адаптация.
Белегът е новообразувана съединителна тъкан, която замества нормалната кожна структура след заболяване на кожата или травма. Формата и големината му зависят от вида на увреждането. Цветът на белега се определя от давността му - розов или червен при по-пресните белези и избледняващ, до загуба на пигмент, след години.
Как се образуват белезите?
Белезите са резултат на възпалителни заболявания на кожата (най-често акне) или след нарушаване на целостта й при наранявания, изгаряния, хирургични намеси или други увреждания, при които засягането е в дълбочина и ангажира дермата (средния кожен слой).
Ако раната е повърхностна (напр. леко одраскване) и засяга само епидермиса (повърхностния слой на кожата) тя зараства първично, без образуване на белег. При увреждане едновременно на епидермиса и дермата (дълбоко разположения слой на кожата) раните заздравяват с образуване на белег.
Етапи в оздравителния процес на раните
Белегът е крайна фаза от процеса на заздравяване на раните. Обикновено този процес е добре контролиран от организма и нормално протича в следните три последователни фази:
Първа: Инфламаторна (възпалителна) фаза. Това е първичният отговор на организма към тъканна увреда и продължава от 3 до 5 дни. В тази фаза се отстраняват мъртвите тъкани и попадналите чужди тела.
Втора: Пролиферативна (образуване на нова тъкан) фаза. Цитокините и растежните фактори, секретирани по време на инфламаторната фаза, стимулират процеса на пролиферация. Започва на третия ден от нараняването и продължава до 3 – 6-та седмица. Пролиферативната фаза протича с образуването на гранулационната тъкан.
Трета: Ремоделираща фаза. Пролиферативната фаза бива заменена от продължителен период на прогресивно ремоделиране и заздравяване на ръбеца на раната. Колагеновият матрикс, под действието на цитокини и растежни фактори, бива последователно деградиран, ресинтезиран, реорганизиран и стабилизиран. Фибробластите постепенно изчезват, като колаген тип ІІІ, депозиран по време на гранулационната фаза, постепенно се заменя от здравия колаген тип І.
Процесът на образуване на белега може да продължи от 6 до 12 месеца.
Какви видове белези съществуват?
Широкият спектър на белезите се влияе от пола, възрастта, расовата принадлежност на индивида, както и от хормоналния баланс, наследственото предразположение и други фактори.
Най-общо белезите могат да се разделят на атрофични и хипертофични
Атрофични белези са кожни депресии, които са причинени от унищожаването и загубата на колагена. Те са обикновено под или на нивото на кожата и може да са резултат на травми, хирургични интервенции, възпалителни заболявания (акне, варицела), както и в резултат от изгаряне и измръзване. Към тази група белези се отнасят:
Fine line – белези (нормален) представляващи тънка бледа/пигментна линия, в някои случаи едва забележима. Най-често такъв тип белези са разположени върху различни участъци на кожата, които не са подложени на опъване и разтягане, богато кръвоснабдени, както и области, които не са склонни към образуване на хипертрофични белези или келоиди.
Те са в резултат от наранявания с нож, одраскване, хирургична намеса, травми и др.
Широки (на нивото на кожата) белези
Те са резултат от възпалителен процес или постепенно разтягане и разширяване на фините линии от хирургически белези, което обикновено се случва през 3-те седмици на заздравяване или в близките 2- 3 месеца след операцията.
Те са обикновено плоски, бледи, меки, безсимптомни белези, често след операции в зони подложени на движение, опъване и разтягане, като например коляно, гръб, рамо и др.
Стрии
Стриите са широко разпространен вид белези, при които има нараняване на дермата и подкожната тъкан, но епидермисът е незасегнат. Цветът им може да варира от белезникави до лилави линии, но липсва надигнатост, удебеляване или възловидност, което ги отличава от хипертрофичните белези.
Предразполагащи фактори за възникването на стрии могат да бъдат: механични - бременност, растеж, рязко напълняване/отслабване, тренировки; болестни - състоянията синдромът на Кушинг, хормонален дисбаланс и др.; продължителна употреба на кортикостероиди.
Белези от акне
Най-разпространени са атрофичните белези от акне, по-рядко може да бъдат наблюдавани хипертрофични или келоиди. По време на процеса на заздравяване на кожата, в резултат на настъпило дълбоко възпаление засягащо дермата, може да има промени в синтеза на колаген и последваща атрофия на кожата. Представена с различни по размери, дълбочина и форма депресии ( хлътвания).
Те биват:
„Icepick Scars”
Външен вид: дълбоки, много тесни, простиращи се в дермата. Кожата изглежда сякаш е била прободена от шило за лед или остър инструмент. „Icepick” белезите са способни да оставят дълбоки "дупки" в кожата, като някои могат да изглеждат и като голяма отворена пора.
Развитие: появяват се след инфекция на киста или друго дълбоко възпаление.
Кожната тъкан е разрушена и на мястото остава белег.
„Boxcar Scars”
Външен вид: тези белези са кръгли или овални депресии със стръмни вертикални страни.
Развитие: те са в резултат от възпалителен процес, довел до разрушаване на подкожната мастна тъкан и колагена, в резултат на което се наблюдава депресия.
Кожата над тази област е оставена без и/или с малко количество подлежаща тъкан. Тези белези могат да бъдат повърхностни до тежки, в зависимост от размера на тъканата загуба.
„Rolling Scars”
Външен вид: този тип белези "като вълна" създават неравности по цялата иначе нормална, кожа.
За разлика от “icepick” и „boxcar” белезите, "rolling scar" са широки (4 - 5 мм) и плитки.
Развитие: Ролинг белези възникват, когато влакнести ленти от тъкан се появят между кожата и подкожието.
Хипертрофични и/или келоиди
Външен вид: хипертрофичният белег е повдигнат над нивото на кожата с твърда и плътна повърхност. Тези видове белези са с размера на предхождащото нараняване. Хипертрофични белези, причинени от акне най-често се срещат върху горната част на тялото, особено при мъжете.
Развитие: За разлика от различните видове атрофични белези (описани по горе), хипертрофичните белези не са причинени от загуба на тъкан. Напротив, те се развиват поради свръхпроизводство на колаген.
Хипертрофични белези
Хипертрофичните белези са надигнати над нивото на кожата с червен цвят, разположени над мястото на самото нараняване. Допълнителната тъкан не излиза извън очертанията на раната и нараства чрез избутване на ръбовете на белега.
Характерно за тях, е че може да се наблюдава регресия (обратно развитие), за разлика от келоидите. Появяват се между 1 и 3 месеца след образуване на белега и се развиват до края на първата година. Пациентите се оплакват от дискомфорт и сърбеж.
Често се получават след изгаряния II и III степен.
Келоиди
Келоидите представляват туморовидно разрастване на съединителната цикатрициална тъкан над нивото на кожата. Те са с форма на хипертрофичен белег, който се простира и извън мястото на самото нараняване. Допълнителната тъкан постепенно навлиза в околната здрава кожа и се наблюдава засилена продукция на колаген.
Размерите на белега са по-големи от размера на нараняването.
При тях се наблюдава генетична предразположеност, връзка с определена раса, пол, или възраст и наследственост. Появяват се по-често при хора с по-тъмна кожа и от определена кръвна група. Могат да се образуват до 1 година след нараняването или дори по късно, като продължават развитието си дълъг период от време.
Най-често засягат горната част на гърдите и гърба, ушите, раменете и брадата.
Могат да изпъкват над околната кожа от няколко милиметра до 2-3 см. При тях рядко е налице болка, но често са придружени със силен сърбеж и дискомфорт.
Белезите, съчетани с контрактури се наблюдават най-често след изгаряния. Този тип белези могат да достигнат значителна дълбочина и да засегнат подлежащи мускули и нерви.
Тези белези ограничават подвижността на областта, в която се разполагат – например невъзможност за завъртане на шията, невъзможност за пълно разгъване на ръка.
Лечението на белези зависи от множество фактори. То може да бъде:
Консервативно – при него се използват различни по ефективност кремове и гелове против белези, силиконови лепенки и др.;
Инвазивно – при тази група от методи е налице нарушаване на целостта на кожата. Такива са хирургичното лечение, кортикостероидните инжекци и лазертерапията.
Видове лечение:
Лазертерапия
Лазерното лечение на белези е революционен метод, който единствен съчетава в себе си безопасност и сигурно терапевтично въздействие
До момента в зависимост от принципа на действие и клиничните им ефекти, лазерните системи използвани за третиране на белези най-общо се разделят на:
Аблативни - при които е налице нарушаване целостта на повърхностните слоеве на кожата (ablation – разрушаване, отлепване) - CO2, Erbium-лазер.
Неаблативни – при които терапевтичният ефект не се постига чрез нарушена цялост на кожата, а чрез биологичното действие на светлината - IPL, Nd:YAG и др.
Златен стандарт в дългия процес за заличаване на белезите са терапиите извършвани в комбинация между фракционирани аблативни и неаблативни лазери.
Какъв е механизмът на действие при фракционирания аблативен CO2 UltraPulse (Luminis®)?
Създават се микроколони от коагулирана тъкан, които се простират от епидермиса в дермиса нарушавайки целостта на кожата. Така се стимулира растежа на нов колаген и изпълване на засегнатите зони. По време на процедурата (лазер пилинг) се използва високоенергиен CO2-лазерен източник, който въздейства на кожата както повърхностно, така и в дълбочина. В зависимост от диаметъра на използвания лазерен лъч и неговата енергия (респ. дълбочината на проникване), лазерният пилинг бива :
Active FX – лъч с по-голям диаметър и по-повърхностно въздействие (за третиране на фини пигментации, дисхромия, за заглаждане и пр.);
Deep FX - лъч с по-малък диаметър и по-голяма дълбочина на въздействие (за третиране на дълбоки атрофични белези);
Total FX (Active FX + Deep FX).
Най-новата лазерна терапия в световен мащаб се извършва и с фракционирания неаблативен лазер Erbium Glass 1540nm® (Palomar®), като тя има потенциал да се превърне в новия златен стандарт за лечение на белези след травми, изгаряния, акне, химични въздействия и др.
Той е създаден за намаляване на възстановителния период и е изключително ефективен в лечението на белезите, водейки до над 75% промяна в клиничната, хистологичната структура и вида им. Действието му е основано на теорията за фракционната фототермолиза и неаблативното (терапевтичният ефект не се постига чрез нарушена цялост на кожата) действие, което позволява кратък период на възстановяване и връщане към нормалния ритъм на живот веднага след лечението.
Какъв е механизмът на действие при фракционирания неаблативен Erbium Glass 1540nm (Palomar®) лазер?
Посредством фракционна фототермолиза неаблативният фракционен лазер (апликаторът Lux1540®nm, Palomar Medical Technologies, Inc. Burlington, MA) води до създаването на микроколони от коагулирана тъкан с приблизително 150 микрометра в диаметър, които се простират от епидермиса в дермиса. Lux1540® предизвиква оздравителен отговор на раните, като замества дезорганизираната, уплътнена съединителна тъкан със здрава нова тъкан. При това значително намалява появата на съединителна тъкан (като отстранява коагулираната тъкан и я заменя със здрава). Незасегнатата, нетретирана кожа, заобикаляща всяка микроскопична рана позволява бърза реепитализация на третираната тъкан на белега.
Лъч с дължина на вълната 1540 nm се абсорбира селективно от водата в тъканта и е подходящ за всеки тип кожа. Близостта на здравата кожа до границите на микроколоните позволява мигрирането на нормални меланоцити, които допринасят за бързото нормализиране на пигмента. За разлика от страничните ефекти, следващи традиционните аблативни процедури за цялостен пилинг, които могат да включват сълзене, образуване на коричка, възпаление и хиперпигментация, пациентите третирани с Lux1540nm изпитват лек дискомфорт и само преходни оток и/или зачервяване, които са с продължителност от няколко часа до няколко дни.
Благодарение на трите си накрайника, с лазерните системи Palomar® могат да бъдат третирани и повлияни както дълбоки, така и повърхностните изменения на засегнатата област.
Кои белези могат да бъдат третирани и в кои области?
• Lux1540 може значително да подобри разнообразни както хипертрофични, така и атрофични белези, хирургически и посттравматични белези, без значение от причината или възрастта на белега, с минимални или без странични ефекти;
• може да бъде използван при хипопигментирали и хиперпигментирали белези.
• предлага доказано най-доброто, светлинно-базирано третиране на стрии.
Лазерът повлиява не само на текстурата на белега, а и на повърхността му (наличието на пигментацията, зачервяването и единичните съдове). Могат да се третират белези в областта на лицето, тялото, горните и долните крайници.
Препоръчително е третирането да се извърши 8-9 месеца след възникването на белега, имайки предвид, че това е т.нар. "съзряваща фаза" (през това време незрелия колаген се реогарнизира и стабилизира). Желателно е третирането на белега да се извърши в този период. Колкото един белег е по-незрял, толкова по-ефективно ще е лечението му и по-видим ще е отговора към третирането.
Фракционият неаблативен лазер Lux 1540 nm е единственият лазер, одобрен от FDA (Food and Drug Administartion, USA) за подобряване външния вид на белези и стрии. Той има ремоделиращ ефект върху новия колаген, за да може да се слее белегът с околната здрава кожа.
Колко процедури са необходими за постигане на терапевтичен ефект?
Броят на процедурите се определя в зависимост от размера, вида и повърхността на третирания белег. Обикновено терапевтичният ефект (подобряване на текстурата и избледняване) се постига постепенно в рамките на 3 до 4 процедури, като при някои пациенти е възможно да са необходими повече или по-малко.
Интервалът между отделните процедури е от 3 до 4 седмици.
Кога ще видя резултата?
В разстояние на 4 седмици от първата процедура се наблюдава промяна в гъвкавостта и симптомите на белега, като всяка следваща процедура прави ефекта по-видим. Необходими са 3 месеца след завършване на курса (3-4 процедури през месец), за да се види пълният резултат от лечението. След този период се преценява необходимостта от по-нататъшно лечение.
Предвид продължителността на лечението пациента трябва да бъде предварително информиран и подготвен.
Резултати след лазерно лечение
Лечение на белези от акне с аблативен фракциониран CO2 лазер
Лечение на белези от акне с неаблативен фракциониран 1540 nm Er:Glass Laser
Лечение на белези от акне с Long Pulse 1064 nm Nd: YAG Laser
Комбинирано лечение на белези от акне с аблативен фракциониран CO2 и Long Pulse 1064 nm Nd: YAG Laser
Лечение на травматичен белег с аблативен фракциониран CO2
Комбинирано лечение на постоперативен белег с неаблативен фракциониран 1540 nm Er:Glass Laser и Long Pulse 1064 nm Nd:YAG Laser
Лечение на келоид с интралезионални кортикостероиди, неаблативен фракциониран 1540 nm Er:Glass Laser и Intense Pulsed Light
Лечение на белег от изгаряне с аблативен фракциониран CO2 лазер
Заключение
- При формирането на белезите се наблюдават промени в тъканите, в няколко посоки:
- промени в текстурата на кожата
- загуба или свръхпродукция на колаген
- промени в кожната пигментация и васкуларизация - Изборът на лазер зависи от предоминирането на един или друг вид белег.
Комбинираната лазерна терапия позволява повлияването на повече от един таргет и предлага по-добра възможност за третиране на белези.
Назад